Continuamos nuestro repaso sobre las enfermedades en las que el cannabis y los cannabinoides tienen demostrada eficacia. En este número abordaremos el papel que los principios activos de la planta pueden desempeñar en el tratamiento de los síntomas de una enfermedad neurológica: la esclerosis múltiple.
Por Fernando Caudevilla
La idea más habitual sobre el sistema inmunológico es la de un conjunto de órganos y células que se encargan de defender al organismo de las agresiones de agentes patógenos externos como bacterias, virus, hongos o protozoos. El concepto es acertado pero incompleto, ya que el sistema inmunológico tiene muchas funciones más. De una forma más general, podríamos considerar que la función más importante del sistema inmunológico es reconocer las partes que componen el organismo como “propias” frente a otras “extrañas”.
Cuando el sistema inmunológico funciona de forma normal, reconoce como extraños los microorganismos patógenos que citábamos antes y los elimina. Pero a veces el sistema inmune falla, dando lugar a distinto tipo de enfermedades. Si no es capaz de reconocer a los virus y bacterias de forma adecuada, hablamos de inmunodeficiencias (la más conocida es el SIDA, aunque existen muchas otras de origen genético). En otras ocasiones, el sistema inmune se activa ante estímulos que no debería reconocer como agresiones (pelo de animal, pólenes, determinados alimentos…): en ese caso hablamos de alergias y otros fenómenos de hipersensibilidad.
Pero la situación más complicada y perjudicial sucede cuando el sistema inmune reconoce como ajenas estructuras que son propias del organismo y, consecuentemente, las ataca. Este es el grupo de las enfermedades autoinmunes, que son unas de las más complejas de tratar en medicina actualmente. Prácticamente cualquier tejido del organismo puede verse afectado: las células digestivas (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn), el aparato locomotor (artritis reumatoide), células del páncreas (diabetes tipo I), tiroides (enfermedad de Graves)…
El Sistema Nervioso Central también puede ser víctima de este ataque del Sistema Inmunológico. La Esclerosis Múltiple (EM en adelante) es una de estas enfermedades, en la que se afecta la mielina que recubre a las neuronas del cerebro y la médula espinal. Las neuronas están compuestas de un cuerpo y una prolongación llamada axón, que permite que las neuronas transmitan información de unas a otras. Podemos entender el axón como una especie de “cable” y la mielina como el plástico que recubre el cable. El ataque de las células del Sistema Nervioso a la mielina de las neuronas produce la pérdida de su funcionamiento normal y la aparición de diversos síntomas: adormecimiento, cosquilleo, espasmos musculares, fatiga, alteraciones en la vista y en los sentidos, etc..
La EM es, después de la epilepsia, la enfermedad neurológica más frecuente entre adultos jóvenes. Afecta a una de cada mil personas, siendo más frecuente entre las mujeres que entre los varones y es la causa más frecuente de parálisis en los países occidentales. La mayoría de los casos tienen su inicio entre los 20 y los 40 años, lo que repercute muy desfavorablemente en la calidad de vida de los afectados.
Aunque hemos hablado del mecanismo autoinmune como causa de la enfermedad, parece haber muchos más factores genéticos y ambientales implicados. Por ejemplo, la EM es mucho más frecuente en la raza blanca que en cualquier otra raza y se han implicado factores como el clima, la dieta, la luz solar o la influencia de determinadas enfermedades infecciosas. En condiciones normales, existe una barrera entre el Sistema Nervioso Central y la sangre, llamada barrera hematoencefálica. Por causas desconocidas, en los pacientes de esclerosis esta barrera no funciona bien y las células del sistema inmunológico la cruzan. A partir de este momento, estas células van a atacar la mielina del sistema nervioso, produciendo una desmielinización.
Normalmente, la EM se detecta tras un primer brote de la enfermedad. Los síntomas de este primer brote son muy variados, pero entre los más fácilmente reconocibles, destacan hormigueo, debilidad, falta de coordinación (ataxia), alteraciones visuales, rigidez muscular, trastornos del habla (disartria), andar inestable, entre otros. No en todos los pacientes se manifiestan todos los síntomas ni durante el mismo tiempo. Los síntomas son muy inespecíficos y pueden estar causados por otras muchas enfermedades. Tampoco existen pruebas que aseguren la presencia de enfermedad al 100%, por lo que el diagnóstico es muy complejo. La enfermedad también puede presentar un curso muy variable: existen variantes benignas, en las que después de cada ataque las funciones vuelven a la normalidad. Otras (las más frecuentes) son progresivas y producen un grado de deterioro cada vez mayor.
No existe cura para la EM. Sin embargo se han encontrado varios medicamentos que son eficaces en su tratamiento, frenando el desarrollo de la enfermedad y combatiendo los síntomas. Los interferones ( Avonex, Betaferon y Rebif), un conjunto de polipéptidos llamado Copaxone, un inmunosupresor (mitoxantrona), un anticuerpo monoclonal (natalizumab) y otro fármaco reciente (fingolimod) son los tratamientos más frecuentes en la actualidad. Todos ellos son muy caros, complejos, con efectos adversos significativos y su manejo debe reservarse a un neurólogo especializado en el tema.
Con respecto a la utilidad del cannabis en el tratamiento de la esclerosis múltiple, nos encontramos ante uno de los campos de investigación más importantes de sus usos terapéuticos. Los receptores CB1 de cannabinoides son abundantes en todo el Sistema Nervioso Central y se encuentran en las áreas asociadas al movimiento, el control de la postura, la percepción del dolor y otras muchas funciones superiores. En animales de experimentación existen evidencias de que el receptor CB1 desempeña un papel importante en la modulación de la rigidez muscular. Por otra parte, los receptores CB2 se expresan en algunas células del cerebro (glía) en los trastornos neuroinflamatorios.
El THC de la planta actúa activando los receptores CB1 y CB2 (con mayor afinidad por los primeros): es el responsable de los efectos sobre el movimiento, pero también de los efectos psicotrópicos de la planta, que en principio se consideran indeseables desde un punto de vista terapéutico, en el que lo que se busca es maximizar el efecto sobre la rigidez muscular y otros síntomas. El CBD atenúa esta actividad psicotrópica y potencia los efectos clínicos de los cannabinoides que son útiles para la relajación muscular y el tratamiento de la rigidez; esto permite incrementar la dosis de THC sin incrementar los efectos psicoactivos propios de la planta.
Así, la combinación THC/CBD en proporción 1:1 es la más adecuada para el tratamiento de los síntomas asociados a la EM. Y existe un fármaco comercializado, que consiste en un spray para administración por vía bucal (a través de la mucosa) con una proporción fija de cannabinoides extraídos de plantas clonadas para expresar exactamente la misma cantidad de principios activos (27 mg/ml de THC y 25 mg/ml de CBD), además de pequeñas cantidades (<10%) de otros cannabinoides y compuestos activos de la planta. Los ensayos clínicos sobre este fármaco (1-4) llevaron a la aprobación del fármaco por parte de la Agencia Española del Medicamento en Julio de 2010, bajo el nombre comercial de Sativex. La indicación aprobada es exactamente: “Tratamiento adicional para la mejoría de los síntomas en pacientes con espasticidad moderada o grave debida a la esclerosis múltiple (EM) que no han respondido de forma adecuada a otros medicamentos antiespásticos y que han mostrado una mejoría clínicamente significativa de los síntomas relacionados con la espasticidad durante un período inicial de prueba del tratamiento”.
Sativex se considera un tratamiento de segunda línea, ya que debe recetarse “en pacientes que no han respondido de forma adecuada a otros antiespásticos”. En los ensayos clínicos se demostró que un número significativo de pacientes (en torno al 40-50%) abandonaban el tratamiento al cabo de pocas semanas por falta de eficacia o aparición de efectos adversos significativos. En el resto de los pacientes, se encuentra mejoría significativa en rigidez, dolor y síntomas urinarios, tres problemas frecuentes en la EM. Por eso es necesario hacer un periodo de prueba para valorar si el fármaco es bien tolerado y eficaz.
El inconveniente fundamental del spray de cannabinoides es su elevado precio. El tratamiento viene a costar unos 400-600 euros al mes (dependiendo del número de administraciones diarias que precise el paciente) y el hecho de que, para estar financiado por la Seguridad Social, precise de Visado para Inspección por parte del neurólogo o el oncólogo (un engorroso trámite administrativo que complica la vida a médicos y pacientes). Como cualquier otro fármaco, Sativex tiene sus contraindicaciones y efectos adversos, que como ya hemos señalado en ocasiones son suficientemente importantes como para que los pacientes tengan que abandonar el tratamiento. Otra limitación importante que conviene destacar es que el tratamiento con cannabinoides es sintomático. Los efectos inmunomoduladores del cannabis hicieron suponer a algunos investigadores que podría existir algún efecto sobre evolución de la enfermedad (número de brotes, duración, grado de discapacidad después del brote…) pero los estudios que han explorado esta relación no han encontrado diferencias que sugieran un efecto beneficioso en este sentido.
La siguiente pregunta que vendrá a la cabeza de los lectores parece bastante lógica: si existen evidencias de que los cannabinoides por vía transmucosa son eficaces en el tratamiento de algunos síntomas de la EM ¿podremos decir lo mismo del cannabis fumado o de tinturas elaboradas de forma artesanal?. Con respecto al cannabis fumado, existe un ensayo clínico en el que se demuestra que el cannabis fumado tiene efectos positivos sobre el dolor y la espasticidad comparado con placebo (5). El problema es que se trata de un pequeño estudio sobre 37 pacientes en los que se administró cannabis fumado durante 3 días en condiciones experimentales. Los autores insisten en sus conclusiones en la necesidad de realizar nuevos estudios en este sentido, con dosis diferentes y un mayor número de pacientes pero es poco probable que lleguen a realizarse en un entorno social que criminaliza el uso de determinados psicoactivos cuando no están avalados por la industria farmacéutica.
Con respecto a las tinturas o extractos de cannabis viene a suceder algo parecido. El precio de producción de un extracto artesanal (en aceite o alcohol) con cantidades suficientes de cannabinoides es mucho más bajo que el del fármaco comercializado. Pero es improbable que se puedan realizar ensayos clínicos con este tipo de extracciones debido a los trámites burocráticos y la falta de financiación necesaria para realizar los estudios. La realidad nos muestra que una proporción significativa de los pacientes diagnosticados de EM (entre el 13% y el 40%) utilizan distintos derivados del cannabis para el tratamiento de los síntomas de la enfermedad. Y es necesario proporcionar una atención médica correcta a estas personas, por encima de los prejuicios y tabús.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Collin C, Ambler Z, Kent R, McCalla R. Randomized controlled trial of cannabis-based medicine in spasticity caused by multiple sclerosis Eur J Neurology 2007;14:290–296.
2.- Wade DT, Makela P, Robson P, House H, Bateman C. Long-term use of a cannabis-based medicine in the treatment of spasticity and other symptoms in multiple sclerosis. Mult Scler. 2006 Oct;12(5):639-45.
3.- Wade DT, Robson P, House H, Makela P, Aram J. A preliminary controlled study to determine whether whole-plant cannabis extracts can improve intractable neurogenic symptoms. Clinical Rehabilition 2003;17:18-26
4.- de Ridder D, Constantinescu CS,Fowler C, Kavia R, Sarantis N. Randomised controlled study of cannabis-based medicine (Sativex®) in patients suffering from multiple sclerosis associated detrusor overactivity. 22nd Congress of the ECTRIMS, 27-30 September 2006, Madrid, Spain.
5.- Corey-Bloom J, Wolfson T, Gamst A, Jin S, Marcotte TD, Bentley H, Gouaux B. Smoked cannabis for spasticity in multiple sclerosis: a randomized, placebo-controlled trial. CMAJ. 2012 Jul 10;184(10):1143-50. doi: 10.1503/cmaj.110837
6.- Martínez-Rodríguez JE, Munteis E, Carreño M, Blanco Y, Roquer J, Abanades S, Graus F, Saiz A. Cannabis use in Spanish patients with multiple sclerosis: fulfilment of patients’ expectations? J Neurol Sci. 2008 Oct 15;273(1-2):103-7
7.- Chong MS, Wolff K, Wise K, Tanton C, Winstock A, Silber E. Cannabis use in patients with multiple sclerosis. Mult Scler. 2006 Oct;12(5):646-51.
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