El uso de cualquier droga puede ser conflictivo cuando sale de la esfera de lo privado y puede afectar a terceras personas. La conducción de vehículos, el embarazo y la lactancia son las situaciones más evidentes. Dedicaremos este número a abordar las relaciones entre el cannabis y la lactancia, revisando el grado de evidencia que existe sobre afectación del niño y las recomendaciones prácticas.
Durante el embarazo, mi pareja y yo nos comprometimos a no fumar cannabis para no perjudicar a nuestro hijo. Ahora estoy dando el pecho y me pregunto si puedo dar unas caladas de vez en cuando o debo seguir sin fumar hasta terminar la lactancia. Me gustaría preguntárselo al pediatra pero la verdad es que me da mucho corte. Nunca hemos hablado de este tema y no estoy muy segura de cuál va a ser su reacción. He estado mirando cosas por Internet pero la información que veo es muy contradictoria. ¿Me podría orientar?
Este es un correo electrónico real que recibí hace unas semanas y que nos servirá para introducir el tema al que dedicaremos este artículo: el uso de cannabis durante la lactancia. En el grupo de mujeres de entre 18 y 24 años las frecuencias de consumo de cannabis durante el último mes son del 9,1%, y entre las de 25-39 años esta cifra desciende al 5,9%, según los últimos datos del Plan Nacional Sobre Drogas. A nivel epidemiológico, las cifras de “consumo durante el último mes” suelen correlacionarse con lo que se considera “uso habitual”. Es decir, aproximadamente una de cada diez a veinte mujeres en edad fértil es usuaria habitual de cannabis. Sin embargo, las cuestiones relativas a cannabis, embarazo y lactancia suelen pasarse por alto por parte de los profesionales sanitarios. En el mejor de los casos, un par de preguntas en las primeras visitas al ginecólogo. Con respecto a la pediatría, los profesionales suelen interesarse más por el consumo de drogas en adolescentes (que es fundamentalmente de drogas legales: alcohol y tabaco) pasando por alto que una proporción significativa de los padres de la población que atienden utilizan cannabis, y que este es un fenómeno al que debería prestarse atención y abordarse de forma objetiva: sin dramatismos ni paternalismos pero ofreciendo la información de forma clara y comprensible.
Se considera que la lactancia materna es la forma ideal de aportar a los niños pequeños los nutrientes que necesitan para un crecimiento y desarrollo saludables. Prácticamente todas las mujeres pueden amamantar, siempre que dispongan de buena información y del apoyo de su familia y del sistema de atención de salud. La Organización Mundial de la Salud recomienda la lactancia materna exclusiva durante seis meses, la introducción de alimentos apropiados para la edad y seguros a partir de entonces, y el mantenimiento de la lactancia materna hasta los 2 años o más.
Las ventajas de la lactancia materna están reconocidas de forma unánime por toda la comunidad científica: la leche materna promueve el desarrollo sensorial y cognitivo, además de proteger al bebé de enfermedades infecciosas y crónicas. La lactancia natural exclusiva reduce la mortalidad infantil por enfermedades de la infancia, como la diarrea o la neumonía, y favorece un pronto restablecimiento en caso de enfermedad. La lactancia natural contribuye a la salud y el bienestar de la madre, ayuda a espaciar los embarazos, disminuye el riesgo de cáncer ovárico y mamario, incrementa los recursos de la familia y el país, es una forma segura de alimentación y resulta inocua para el medio ambiente.
De forma general, se considera que durante el embarazo y la lactancia sólo deben utilizarse aquellos fármacos que sean imprescindibles para la madre, por el riesgo de que se produzcan efectos negativos potenciales en el niño. Esto no incluye el uso recreativo de ninguna droga legal o ilegal, incluyendo el cannabis, por lo que podríamos solventar la cuestión de forma sencilla diciendo que el uso de cannabis está formalmente contraindicado durante la lactancia. Esa es la respuesta más sencilla pero, como sucede en muchas ocasiones la realidad es muchas veces más compleja. Hay algunas madres que no están suficientemente motivadas para mantenerse en abstinencia o simplemente no pueden dejar de consumir. ¿Qué información podemos ofrecerles más allá del consejo de dejar de utilizarlo? Las madres que utilizan cannabis durante la lactancia, ¿están poniendo en riesgo la salud de sus hijos de forma significativa o se trata más bien de riesgos teóricos y medianamente asumibles? Si está demostrado que el consumo de cannabis durante la lactancia se asocia a problemas muy graves o significativos, estará aconsejado recomendar a esas madres sustituir la leche materna por formulaciones artificiales. Si los riesgos son más teóricos o moderados, entonces habrá que valorarlos frente a las ventajas inherentes a la lactancia materna.
La página web de referencia sobre lactancia y fármacos en castellano (www.e-lactancia.org) clasifica los fármacos distinguiendo cuatro categorías de riesgo (“muy bajo”, “bajo”, “alto” y “muy alto”). La combinación entre cannabis y lactancia está clasificada como “de muy alto riesgo”. Sin embargo, entre los argumentos que se manejan para clasificarlo se encuentran argumentos como los siguientes:
“un mayor riesgo de Muerte Súbita se ha relacionado con las casas de los usuarios”
“los efectos negativos sobre el comportamiento y el juicio que se observan en individuos que usan cannabis pueden interferir en la capacidad de las madres para la maternidad y puede colocarlas en un mayor riesgo de situaciones que amenacen la vida o la salud de sus hijos”
Sin embargo, este tipo de consideraciones poco científicas no se mantienen cuando se consulta por la metadona (que es considerada de “muy bajo riesgo” sin ningún comentario sobre los condicionantes sociales y psicológicos de sus usuarias). El tabaco también es considerado en esta página web como “de riesgo bajo”, a pesar de que se advierte que se asocia a un mayor riesgo de muerte súbita infantil y los hijos de madres fumadoras presentan un mayor número de ingresos hospitalarios por infecciones respiratorias y asma.
Así, no queda muy claro hasta qué punto la recomendación está basada en datos de ciencia o en qué medida se encuentra empañada por los prejuicios de tipo moral que rodean todo lo relacionado con el cannabis. Lo cierto es que los datos basados en investigaciones son escasos y difíciles de encontrar pero resumiremos los más significativos.
Los estudios más antiguos se realizaron a mediados de los años 70 del siglo XX y tuvieron como objeto a monos ardilla como animales de experimentación (1). Se utilizó THC marcado radiactivamente, lo que permite su detección y su paso de un organismo a otro. Se administró este compuesto a monos hembra en periodo de lactancia y se midieron las cantidades que aparecían en la leche materna, las heces y la orina de los monos cría. Un 0,2% del THC radiactivo administrado a las madres se encontró en la leche materna, frente al 42% en heces y 1% en la orina. Las crías que recibieron leche materna en las 6 horas siguientes a la administración excretaron en sus heces (0,12%) y en su orina (0,01%) esta sustancia.
En realidad, los datos disponibles no nos permiten extraer demasiadas conclusiones. El THC es una sustancia lipofílica (se disuelve mejor y tiende a concentrarse en vehículos grasos, como el tejido adiposo, el sistema nervioso central o la leche materna) por lo que no debe sorprender que pueda detectarse en la leche. Un 0,2% parece una cantidad muy pequeña pero hay que tener en cuenta que el peso del lactante es, comparativamente, mucho menor al de la madre. Y tampoco está claro en qué medida los datos obtenidos en monos ardilla (que pesan alrededor de un kilo) son extrapolables a los de un ser humano. Algunos datos aislados en humanos señalan que el THC es detectable en leche materna humana, en el rango de los microgramos por litro (entre 100-600) según el tipo de análisis, el patrón de consumo de la madre, su peso y otros factores (2).
Así, tendremos que buscar estudios que se hayan llevado a cabo en humanos para intentar sacar algo más de luz sobre esta cuestión. El tipo de estudio ideal sería un ensayo clínico en el que a dos poblaciones de madres e hijos homogéneas se administrara marihuana a unos y se midieran los efectos sobre los niños comparándolos con los otros. El problema es que, por motivos éticos evidentes, no es posible realizar este tipo de experimentos con humanos. Así que es necesario comparar de forma retrospectiva lo que sucede en hijos de madres que refieren que han fumado durante la lactancia con otros que no lo han hecho: pero en este tipo de diseños resulta mucho más complicado determinar si la exposición al factor de riesgo (en este caso el uso de marihuana materna) es la causa del efecto negativo encontrado.
El único estudio encontrado al respecto (3) comparó a 68 niños cuyas madres referían consumir marihuana durante la lactancia con otros 68 cuyas madres no lo hicieron. La exposición a marihuana por vía de leche materna se asoció con una leve disminución en el desarrollo motor. Estas diferencias no se apreciaban a la edad de un mes, ni a los tres meses, pero sí aparecían a la edad de un año. Como señalábamos antes, el resultado debe interpretarse con cautela debido a la naturaleza del estudio. No se puede deducir, a partir de estos resultados, que la exposición a la marihuana durante la lactancia provoca un deterioro en el desarrollo motor a la edad de un año. La exposición a la marihuana durante el embarazo, la inhalación pasiva de la misma en el aire y las interacciones entre la madre y el niño son tres factores que pueden actuar de entrada como factores de confusión en las asociaciones observadas en este estudio. Otros estudios, por ejemplo (4), no han encontrado ninguna anomalía de este tipo aunque sí un menor tamaño craneal en los hijos nacidos de fumadoras muy intensivas de marihuana.
Hacíamos antes referencia a los datos que se ofrecían en una web española sobre fármacos y lactancia. Para cerrar el artículo, ofreceremos un resumen de los datos que se señalan en LACTMED (http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm), web dependiente de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos y el National Institute of Health (NIH):
“Aunque los datos publicados son limitados, parece que los componentes activos de la marihuana se excretan en la leche materna en pequeñas cantidades. Se ha señalado como preocupante la relación del posible efecto de la marihuana en los neurotransmisores, el desarrollo del sistema nervioso y las funciones relativas a los endocannabinoides (…) La opinión de los profesionales de salud sobre la aceptabilidad de la lactancia materna por parte de madres usuarias de cannabis varía considerablemente (…) Ya que la lactancia puede mitigar algunos de los efectos del hecho de fumar y se ha encontrado poca evidencia de daño infantil grave, parece preferible animar a las madres que utilizan marihuana a continuar con la lactancia y abstenerse o reducir el consumo de marihuana para minimizar la exposición del niño”
Como se ve, la lectura de los datos de LACTMED es más tolerante con las madres usuarias de cannabis que la que se mostró previamente en e-lactancia. Partiendo de la base de que la situación ideal es aquella en la que la exposición del niño a los cannabinoides sea nula, este consejo parece más adaptado a la realidad y a la evidencia científica disponible.
BIBLIOGRAFÍA
- Chao FC, Green DE, Forrest IS, Kaplan JN, Winship-Ball A y Braude M.(1976) The passage of 14C-delta-9-tetrahydrocannabinol into the milk of lactating squirrel monkeys. Res Commun Chem Pathol Pharmacol. 15: 303-17.
- Marchei E, Escuder D, Pallas CR (2011) . Simultaneous analysis of frequently used licit and illicit psychoactive drugs in breast milk by liquid chromatography tandem mass spectrometry. J Pharm Biomed Anal. 155:145-150.
- Astley SJ, Little RE.(1990) Maternal marijuana use during lactation and infant development at one year. Neurotoxicol Teratol;12:161-8.
- Fried PA, Watkinson B, Gray R.(1999) Growth from birth to early adolescence in offspring prenatally exposed to cigarettes and marijuana. Neurotoxicol Teratol. 21:513-25.
Muchos años luchando en la sombra para que el cannabis florezca al sol.
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