Cannabis para el dolor neuropático
Los cannabinoides como nueva herramienta en el tratamiento del dolor crónico
El dolor, sobre todo el que se produce por afectación directa del sistema nervioso (dolor neuropático), es una de las indicaciones más claras del uso terapéutico del cannabis. Durante los últimos años se han presentado muchos estudios científicos de calidad que apoyan esta idea y que revisaremos en esta entrega.
El dolor es uno de los síntomas más comunes en medicina y es una experiencia que todas las personas han experimentado multitud de veces a lo largo de su vida. El dolor puede clasificarse de muchas formas: según su duración (agudo, subagudo o crónico), su evolución (continuo o episódico) o las estructuras que se afecta (somático o visceral). Existen unidades específicas destinadas a su diagnóstico y tratamiento, y los especialistas en la materia dedican varios años a formarse en todos sus detalles. Las posibilidades de tratamiento incluyen medidas farmacológicas, cirugía, fisioterapia, psicoterapia, rehabilitación… aunque en algunas ocasiones pasa de ser un síntoma a una enfermedad de difícil tratamiento que repercute muy negativamente en la calidad de vida de los pacientes.
Los mecanismos que causan dolor son distintos y es importante diferenciarlos. El dolor llamado “visceral” se produce por la estimulación y distensión de las terminaciones nerviosas en los tejidos huecos del tórax, abdomen y pelvis. Este tipo de dolor suele definirse como agudo y opresivo, es difícil de localizar y en muchas ocasiones se acompaña de otros síntomas vegetativos como náuseas, vómitos o sudoración: un cólico biliar, una apendicitis o un ataque de gases son ejemplos de este tipo de dolor.
El dolor inflamatorio se produce a consecuencia de una lesión aguda como un traumatismo en un hueso o articulación. Las células de la zona lesionada liberan a los tejidos de su alrededor distintas moléculas (histamina, citoquinas, interleuquinas…) que producen dolor, hinchazón, aumento de temperatura aumentada y cambios en el color de la piel. El aumento de la vascularización facilita la reparación de la lesión. El dolor y la inflamación actúan como mecanismos que dificultan la movilidad, ya que el reposo suele ser una condición imprescindible para la mejoría de las lesiones producidas por este mecanismo.
Otro tipo de dolor es el llamado neuropático: aquel en el que se afectan directamente las células del sistema nervioso. encargadas de percibir y transmitir las sensaciones dolorosas. El dolor neuropático puede aparecer después de enfermedades infecciosas (neuralgia postherpética, es decir, después de haber padecido un herpes zoster), traumatismos (el fenómeno del miembro fantasma, por el que la persona siente dolor en un miembro que ha sido amputado), endocrinológicas (la neuropatía diabética), tumorales (metástasis con infiltración en el sistema nervioso), neurológicas (esclerosis múltiple y otras enfermedades neurodegenerativas), tramatológicas (síndromes de compresión medular) y un largo etcétera. Ardor o frialdad, sensaciones de entumecimiento, “alfileres” o “agujas” y tendencia a la cronicidad son síntomas frecuentes.
Las propiedades analgésicas de los cannabinoides han sido suficientemente estudiadas desde un punto de vista científico. Actualmente hay evidencias sólidas de que los cannabinoides tienen propiedades analgésicas y que disminuyen la reactividad al dolor, sobre todo el dolor neuropático y que este efecto está producido por los receptores cannabinoides CB1 del sistema nervioso central y los CB1 y CB2 del sistema nervioso periférico. Una propiedad interesante de los cannabinoides es que, al utilizarlos en combinación con opiáceos, hacen que la acción de estos se potencie y las dosis necesarias de estos últimos sean menores. Los opiáceos son excelentes analgésicos pero tienen efectos adversos importantes, por lo que su uso sinérgico con cannabinoides constituye una estrategia muy interesante. La nabilona (Cesamet®, un derivado sintético del THC no comercializado en Europa) también ha sido objeto de ensayos clínicos en relación con el dolor, mostrando eficacia sobre todo en pacientes con dolor derivado de distintos tipos de cáncer.
En relación con el cannabis o los cannabinoides aprobados para su empleo en medicina y el campo del dolor de origen neuropático se han publicado algunas investigaciones muy significativas en los últimos años. Para no extendernos demasiado, nos centraremos en las más relevantes: los metaanálisis. Explicado de una forma sencilla, un metaanálisis consiste en la evaluación de la calidad de diferentes ensayos clínicos sobre un tema y someterlos a una serie de complejas pruebas estadísticas. La selección cuidadosa de ensayos clínicos y los resultados de estas operaciones matemáticas se consideran, en el momento actual, la mejor prueba de eficacia de un determinado medicamento o intervención médica. Durante los últimos siete años se han publicado distintas revisiones sistemáticas o metaanálisis (existen pequeñas diferencias entre ambos tipos de estudios en las que no vamos a entrar) que buscan valorar la eficacia de los cannabinoides en el tratamiento del dolor.
El más antiguo es el publicado en el año 2011 en la revista British Journal of Clinical Pharmacology1. Se seleccionaron dieciocho estudios de calidad elevada en los que se había administrado cannabis fumado, extractos de cannabis para uso oral o fármacos aprobados en el tratamiento del dolor neuropático, artritis reumatoide, fibromialgia y dolor crónico de tipo mixto. En quince de los dieciocho estudios se demostró un efecto terapéutico, aunque de grado moderado, y los autores hacen hincapié en sus conclusiones en la necesidad de obtener ensayos clínicos que impliquen a muchos pacientes durante largo tiempo para obtener conclusiones definitivas.
Durante los siguientes años se han ido presentando los resultados de nuevas investigaciones que han permitido disponer de datos adicionales. Durante el año 2015 se publicaron varios metaanálisis que incluían más estudios y pacientes. El más completo sobre el tema se publicó en una de las revistas científicas más importantes del mundo, el Journal of the American Medical Association (JAMA)2 . El objeto del estudio era la evaluación general de los cannabinoides para uso médico. Se seleccionaron un total de 79 ensayos clínicos, con 6.462 participantes, de los cuales sólo cuatro fueron excluidos por su baja calidad. En el total de los resultados, destaca la reducción del dolor (hasta un 37 %, en un total de 8 estudios). En otros tres estudios se encontró también una disminución del dolor en escalas numéricas (se pide al paciente que puntúe el dolor desde cero a diez) de hasta un punto.
Otra revisión de estas características, esta vez centrada en el manejo del dolor crónico neuropático de origen no tumoral a través de los cannabinoides, fue publicada el mismo año3. Tras seleccionar 24 estudios y excluir 11 por su baja calidad, los resultados sugieren que los cannabinoides pueden proporcionar una analgesia eficaz en pacientes que no responden a otros tratamientos. Los resultados son similares a los de otro equipo de investigación, publicados de forma casi simultánea4: la revisión de once estudios clasificados como de “calidad excelente” demostraron un efecto analgésico significativo, además de eficacia en otros parámetros (sueño y rigidez) y un perfil de efectos secundarios entre suave y moderado.
Otra línea de investigación reciente e interesante tiene que ver con los cannabinoides sintéticos. El ácido ajulémico (HU-239, CT-3) es un derivado de uno de los metabolitos del THC (el 19-nor-9-carboxi-THC). Este fármaco ha demostrado en estudios celulares y en animales propiedades analgésicas y antiinflamatorias sin provocar efectos psicoactivos5 y parece tener un efecto específico sobre los receptores CB2. Aunque las propiedades euforizantes de los cannabinoides naturales pueden resultar atractivas para los usuarios recreativos, disponer de cannabinoides analgésicos sin efectos mentales puede hacer que su uso sea más aceptable para las personas que no desean alterar su estado de consciencia y obtener a la vez un efecto terapéutico.
Aunque la descripción de los efectos particulares de esta molécula se produjo en el año 2003, sólo recientemente han comenzado estudios en humanos para valorar su eficacia en el dolor neuropático. Además de este efecto, el perfil antiinflamatorio del ácido ajulémico también es muy particular y puede resultar útil en algunas enfermedades inflamatorias poco frecuentes como la esclerodermia. Los resultados positivos obtenidos en esta enfermedad en pequeños ensayos clínicos de Fase II, realizados por el laboratorio Corbus Pharmaceuticals con el ácido ajulémico (Resunab®), han llevado a la Agencia Europea del Medicamento a su aceptación como “fármaco huérfano” (Orphan Drug). Esta calificación oficial de la Unión Europea puede solicitarse para fármacos que buscan tratar enfermedades raras (que afectan a menos de 1 de cada 2.000 personas) y para las que no existen tratamientos satisfactorios. El trámite facilita el desarrollo del fármaco y la realización de ensayos clínicos.
Sin embargo, la mayoría de los protocolos y consensos internacionales para el tratamiento farmacológico del dolor todavía no incluyen a los cannabinoides entre los fármacos indicados para el manejo de este problema. Hemos visto que a lo largo de la última década se han ido acumulando suficientes datos científicos como para sostener que los cannabinoides pueden ser una herramienta más en el manejo del dolor, sobre todo en el subtipo de dolor neuropático. El desconocimiento, los prejuicios y temores irracionales de una parte de la clase médica hacia el uso terapéutico de los derivados del cáñamo es uno de los factores para explicar esta paradoja. Las dificultades de tipo legal, las trabas burocráticas y administrativas y la falta de financiación para investigar con cannabinoides naturales también están en la raíz de este problema.
En otros tipos de dolor el tratamiento está más claramente estandarizado y establecido, pero el tratamiento del dolor neuropático es complejo, variable y muchas veces poco eficaz. Se estima que tan sólo entre un 40 y un 50 % de los pacientes que lo sufren consiguen llevar una calidad de vida razonable. El tratamiento farmacológico convencional incluye el uso de antidepresivos (que actúan por un mecanismo distinto al que se produce en la depresión), anticonvulsivantes, anestésicos locales, ketamina, toxina botulínica, neuromoduladores y otras familias distintas de medicamentos. En ocasiones es necesario utilizar distintas técnicas quirúrgicas y dispositivos externos. El uso de estrategias combinadas suele obtener mejores resultados que la monoterapia, por lo que cualquier herramienta que permita aliviar el sufrimiento de los pacientes debe de ser estudiada y valorada.
REFERENCIAS
- Lynch ME, Campbell F. Cannabinoids for treatment of chronic non-cancer pain; a systematic review of randomized trials. Br J Clin Pharmacol 2011 ;72(5):735–744.
- Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S, et al. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2015;313(24):2456-73.
- Boychuk DG, Goddard G, Mauro G, Orellana MF. The effectiveness of cannabinoids in the management of chronic nonmalignant neuropathic pain: a systematic review. J Oral Facial Pain Headache. 2015;29(1):7-14.
- Lynch ME, Ware MA. Cannabinoids for the Treatment of Chronic Non-Cancer Pain: An Updated Systematic Review of Randomized Controlled Trials. J Neuroimmune Pharmacol. 2015;10(2):293-301.
- Burstein SH, Tepper MA. In vitro metabolism and metabolic effects of ajulemic acid, a synthetic cannabinoid agonist. Pharmacol Res Perspect, 2013.
Fernando Caudevilla (DoctorX)
Médico de Familia y experto universitario en drogodependencias. Compagina su actividad asistencial como Médico de Familia en el Servicio Público de Salud con distintas actividades de investigación, divulgación, formación y atención directa a pacientes en campos como el chemsex, nuevas drogas, criptomercados y cannabis terapéutico, entre otros.
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