Continuamos repasando las indicaciones más claras del cannabis y los cannabinoides en terapéutica humana. En esta ocasión hablaremos del tratamiento del dolor, una de las circunstancias sobre las que existen más datos de investigación en relación con el uso de cannabinoides.
Por Fernando Caudevilla
El dolor es uno de los síntomas más comunes en Medicina y es una experiencia que todo el mundo ha experimentado varias veces en su vida. Existen unidades específicas destinadas a su diagnóstico y tratamiento, y los especialistas en la materia dedican varios años a formarse en todos sus detalles. Por eso resulta complicado resumir en estas pocas páginas todo lo que tiene que ver con el cannabis y el dolor, pero tendremos que dar unas pinceladas para encuadrar el tema.
Todos los seres vivos que disponen de un Sistema Nervioso Central pueden experimentar esa sensación desagradable llamada “dolor”. En general, a nivel biológico la sensación de dolor está vinculada a la lesión de un tejido. Así, los estímulos dolorosos tienen un valor evolutivo adaptativo, pues permiten al organismo lanzar respuestas de alerta, huir del estímulo o poner remedio en la medida de lo posible. Por ejemplo, cuando nos quemamos o nos cortamos se produce una reacción espontánea de retirada. O cuando nos damos un golpe, la inflamación y la contractura producen inmovilidad, necesaria para facilitar la cura de una lesión. Pero en otras ocasiones, el dolor deja de ser un síntoma de alarma para convertirse en una enfermedad en sí: es lo que sucede, por ejemplo, en todos los tipos de dolor crónico. En este caso el dolor constituye una enfermedad en sí, y su tratamiento resulta imperioso.
Otro concepto muy importante, antes de entrar a hablar sobre los cannabinoides en el manejo del dolor, es tener claro que éste se puede producir por distintos mecanismos. Pondremos tres ejemplos comunes que muchos lectores habrán padecido en su vida para poder diferenciarlos: los retortijones, un esguince de tobillo y el dolor de muelas.
En el primer caso, nos encontramos ante lo que los médicos denominamos “dolor visceral”. Los tejidos huecos del tórax, el abdomen y la pelvis son muy ricos en terminaciones nerviosas que se estimulan por la distensión. Este tipo de dolor suele definirse como agudo y opresivo, es difícil de localizar y en muchas ocasiones se acompaña de otros síntomas vegetativos como náuseas, vómitos o sudoración. Por eso puede ser difícil distinguir entre un cólico biliar, una apendicitis y unos simples gases, que en ocasiones pueden cursar con sintomatología muy aparatosa.
El segundo caso (el esguince de tobillo) nos sirve para caracterizar lo que se entiende como “dolor inflamatorio”. Como consecuencia de una lesión, se liberan a los tejidos circundantes moléculas que generan una reacción inflamatoria en la zona circundante a aquella en la que se ha producido la lesión. El resultado es que la zona aparece dolorida, hinchada, con la temperatura aumentada y con cambios en el color de la piel, que se hace más rojiza. El aumento de la vascularización facilita la reparación de la lesión y, como comentamos previamente, el dolor y la inflamación actúan como mecanismos que dificultan la movilidad, ya que el reposo suele ser una condición imprescindible para la mejoría de las lesiones producidas por este mecanismo.
Y el último ejemplo ilustra el tercer tipo de dolor, el que se produce por afectación directa de las fibras nerviosas: es el que se conoce como “dolor neuropático”. Hemos utilizado el ejemplo del dolor de muelas, por ser una situación muy frecuente, aunque el dolor neuropático es mucho más complejo y se produce en gran cantidad de situaciones: todas ellas tienen en común una afectación directa de las vías encargadas de percibir y transmitir las sensaciones dolorosas. El dolor neuropático puede aparecer después de enfermedades infecciosas (neuralgia postherpética después de haber padecido un herpes zoster), traumatismos (el fenómeno del miembro fantasma, por el que la persona siente dolor en un miembro que ha sido amputado), endocrinológicas (la neuropatía diabética), tumorales (metástasis con infiltración en el Sistema Nervioso), neurológicas (esclerosis múltiple y otras enfermedades neurodegenerativas), tramatológicas (síndromes de compresión medular) y un largo etcétera. Ardor o frialdad, sensaciones de entumecimiento, “alfileres” o “agujas” y tendencia a la cronicidad son características habituales de este tipo de dolor.
Nos hemos detenido con un poco más de detalle en el dolor neuropático. Este es el tipo de dolor en el que los cannabinoides han mostrado un mayor grado de eficacia. En otros tipos de dolor el tratamiento está más claramente estandarizado y establecido, pero el tratamiento del dolor neuropático es mucho más complejo y variable según el tipo de paciente y enfermedad que motiva el síntoma. En general, el tratamiento del dolor neuropático es mucho menos satisfactorio que el de otras variedades y tan sólo un 40-50% de los pacientes que lo sufren consiguen llevar una calidad de vida razonable. El tratamiento farmacológico convencional incluye el uso de antidepresivos (que actúan por un mecanismo distinto al que se produce en la depresión), anticonvulsivantes, anestésicos locales, ketamina, toxina botulínica, neuromoduladores y otras familias distintas de medicamentos. En ocasiones es necesario utilizar distintas técnicas quirúrgicas y dispositivos externos.
Como decimos, las propiedades analgésicas de los cannabinoides han sido suficientemente estudiadas desde un punto de vista científico. Actualmente hay evidencias sólidas de que los cannabinoides tienen propiedades analgésicas y que disminuyen la reactividad al dolor, sobre todo el dolor neuropático e inflamatorio y que este efecto está producido por los receptores cannabinoides CB1 del Sistema Nervioso Central y los CB1 y CB2 del Sistema Nervioso Periférico.
Hay una gran cantidad de datos con animales de experimentación que han utilizado THC (el cannabinoide sobre el que existe más experiencia, administrado por vía oral, intravenosa o directamente a través del cerebro y la médula espinal), además de otros derivados como el Δ8-THC-oic (O-1057), un análogo sintético hidrosoluble del THC, algunos agonistas del receptor cannabinoide (CP55,940, WIN-55,212) y los cannabinoides endógenos como la anandamida y el 2-araquidonilglicerol. Una propiedad interesante de los cannabinoides es que, al utilizarlos en combinación con opiáceos, hacen que la acción de estos se potencie y las dosis necesarias de estos últimos sean menores. Por ejemplo, en un ensayo clínico aleatorizado sobre 30 pacientes con dolor crónico de origen no tumoral, que se encontraban en tratamiento con morfina o fentanilo, la adición de 10 mg de dronabinol (THC sintético por vía oral) demostró mejores resultados en el alivio del dolor (1). Los opiáceos son excelentes analgésicos pero tienen efectos adversos importantes, por lo que su uso sinérgico con cannabinoides constituye una estrategia muy interesante. La nabilona también ha sido objeto de ensayos clínicos en relación con el dolor, mostrando eficacia, sobre todo, en pacientes con dolor derivado de distintos tipos de cáncer (2, 3).
También existen suficientes ensayos clínicos en los que se han ensayado distintos cannabinoides (THC oral, nabilona, spray de THC/CBD) en el tratamiento de distintas variedades de dolor neuropático. Existen datos bien documentados en pacientes que padecen esclerosis múltiple, lesiones medulares o de nervios periféricos, ciática secundaria a cirugía o neuralgia del trigémino entre otras enfermedades. En ensayos clínicos diseñados con suficientes estándares de calidad y controlados con placebo se ha demostrado la eficacia de los cannabinoides en el alivio del dolor.
Como todos los fármacos, los cannabinoides tienen su propio perfil de efectos adversos. El mareo, la sedación y la somnolencia son los más frecuentemente comunicados y en la mayoría de los casos no hacen necesario interrumpir el tratamiento, ya que, con el paso de unas pocas semanas se genera tolerancia farmacológica a estos efectos. Aun así, una minoría de pacientes no tolera el tratamiento como consecuencia de los efectos negativos. En este sentido, una cuestión de importancia son los efectos psicológicos del cannabis. Las características del estado modificado de consciencia que induce el cannabis suelen incluir un estado de euforia que, en algunas ocasiones, puede resultar positiva para manejar los componentes emocionales asociados al dolor crónico. Sin embargo, para otras personas estos efectos psicodélicos pueden manifestarse como ansiedad, angustia, preocupaciones o focalización del dolor. Este tipo de reacciones son imprevisibles, dependen de características de personalidad y en general hacen necesario suspender el tratamiento. Como sucede en todas las ocasiones, el hecho de que los cannabinoides sean eficaces para el tratamiento del dolor neuropático no indica que sean la mejor ni la única opción disponible, sino una herramienta más que debe ser indicada de forma personalizada. Desde un punto de vista estrictamente farmacológico (en el que se busca que los fármacos sean lo más específicos posibles en cuanto a sus efectos), lo ideal sería contar con cannabinoides que tuvieran efectos analgésicos sin psicoactividad. En este sentido existen experimentos con un cannabinoide que cumple estas características llamado CT-3 o acido ajulémico, que es un análogo sintético de un metabolito del THC, que posee efectos contra el dolor sin efectos psicoactivos y que parece ser un fármaco prometedor en este sentido.
Con respecto al cannabis fumado, como viene siendo habitual, los ensayos clínicos son mucho más escasos, de pequeño tamaño, con pocos pacientes y escaso tiempo de seguimiento. Pero existe al menos un ensayo clínico (4) en el que se ha ensayado la eficacia del cannabis fumado sobre 23 pacientes con dolor neuropático postraumático o postquirúrgico. En el estudio se administró durante un periodo de 14 días 3 tomas diarias de cannabis de distintas potencias (0%, 2.5%, 6% y 9.4% de THC). De todas las preparaciones, la de 9.4% fue la única que demostró eficacia en el alivio del dolor, medido según escalas internacionales aceptadas. La calidad del sueño fue otro factor que mejoró significativamente con la administración de cannabis.
La mayoría de los protocolos y consensos internacionales para el tratamiento farmacológico del dolor no incluyen a los cannabinoides entre los fármacos indicados para el manejo de este problema. Es cierto que la mayoría de los ensayos y estudios son relativamente nuevos, como también lo son los prejuicios y temores irracionales de gran parte de la clase médica hacia el uso terapéutico de los derivados del cáñamo. Distintos estudios (5,6) muestran que una proporción significativa de pacientes que se automedican para el dolor, utilizando hachís o marihuana. Y existen suficientes datos científicos (tanto procedentes de investigación básica, en cultivos celulares o animales de experimentación como en ensayos clínicos y series de casos) como para sostener, sin ningún tipo de duda, que el uso de cannabis puede ser una herramienta eficaz en el manejo del dolor, sobre todo en el subtipo de dolor neuropático. Teniendo en cuenta que el abordaje farmacológico de estos pacientes es insuficiente con las herramientas disponibles en la actualidad, es importante facilitar las investigaciones que permitan averiguar qué tipo de pacientes y patologías son las más susceptibles de mejorar mediante la administración de cannabinoides.
Por otra parte, debería facilitarse el acceso a los pacientes a aquellos fármacos que tienen eficacia demostrada en ensayos clínicos. Resulta absurdo que en Canadá el spray de cannabinoides para administración sublingual pueda administrarse como tratamiento del dolor en esclerosis múltiple, mientras que en España la indicación del producto sólo es la de rigidez muscular.
Lo mismo puede decirse del cannabis fumado o vaporizado, sobre el que existen suficientes datos para considerar su uso terapéutico en este sentido. Si nadie lo remedia (y al cierre de este artículo nadie parece dispuesto a hacerlo) la nueva Ley de Seguridad Ciudadana contempla una multa mínima de 1000 euros por tenencia de cannabis independientemente de cuál sea el uso al que vaya destinado. A la luz de la evidencia científica sólo puede defenderse poniendo por delante los prejuicios de una moralina caduca frente a los derechos de las personas.
- Narang S, Gibson D, Wasan AD, Ross EL, Michna E, Nedeljkovic SS, Jamison RN. Efficacy of dronabinol as an adjuvant treatment for chronic pain patients on opioid therapyJ Pain. 2007 Dec 12
- Maida V. The synthetic cannabinoid nabilone improves pain and symptom management in cancer patients. J Support Oncol. 2006 Mar;6(3):119-24.
- Maida V, Ennis M, Irani S, Corbo M, Dolzhykov M. Adjunctive nabilone in cancer pain and symptom management: a prospective observational study using propensity scoring. . J Support Oncol. 2007;6(3):119-24.
- Ware MA, Wang T, Shapiro S, Robinson A, Ducruet T, Huynh T, Smoked cannabis for chronic neuropathic pain: a randomized controlled trial. 2010 Oct 5;182(14):E694-701
- Ware MA, Doyle CR, Woods R, Lynch ME, Clark AJ. Cannabis use for choronic non-cancer pain: results of a prospective survey. Pain 2003;102: 211-16.
- Oregon Medical Marihuana Program. URL disponible en: http:// dhs.state.or.us/publichealth/mm/data.cfm
Fernando Caudevilla (DoctorX)
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