Durante los últimos meses se han multiplicado, tanto en medios de comunicación general como en Internet, las noticias acerca de la eficacia de algunos cannabinoides en relación con el tratamiento de la epilepsia infantil. Dedicaremos el artículo de este mes sobre usos terapéuticos a analizar este tema en profundidad.

por Dr. Fernando Caudevilla

Las propiedades anticonvulsivantes de un cannabinoide concreto, el CBD (cannabidiol), y su eficacia en algunas epilepsias infantiles han saltado a los medios de comunicación durante los últimos meses. Los laboratorios GW Pharmaceutical, después de desarrollar Sativex, han presentado Epidiolex, un extracto de CBD obtenido de forma parecida al fármaco anterior pero que se diferencia de éste en que no contiene THC. En noviembre de 2013, la FDA autorizaba el inicio de ensayos clínicos para la evaluación de su eficacia en el tratamiento de los síntomas del Síndrome de Dravet y el Síndrome de Lennox-Gastaut, dos formas raras de epilepsia infantil con pobres resultados con las terapias convencionales. El pasado 22 de mayo se celebró un Congreso en Madrid en relación con el tema y las noticias en medios científicos sobre el asunto se han multiplicado.

Algunos medios hablan ya de que “el cannabis puede curar la epilepsia infantil”. Como suele suceder, la realidad es mucho más compleja y esto es lo que vamos a tratar de analizar en este artículo. El estudio de las epilepsias es una de los campos más importantes de la neurología, y resulta imposible abordar ni siquiera un pequeño resumen en este limitado espacio. La epilepsia es una enfermedad crónica cerebral, que se caracteriza por la existencia de uno o varios trastornos neurológicos cerebrales que dejan una predisposición en el cerebro para generar convulsiones recurrentes. Esto suele dar lugar a consecuencias neurobiológicas, cognitivas y psicológicas importantes para la persona que la sufre.

Existen más de 40 tipos de síndromes epilépticos, cada uno de ellos con sus propias causas, características y tratamientos. Las convulsiones son el síntoma principal de la epilepsia: las más conocidas son los “ataques epilépticos” en forma de convulsiones tónico-clónicas generalizadas, aunque existen muchos más tipos de convulsiones. Por otro lado, no todas las convulsiones son de origen epiléptico y pueden aparecer en distintos tipos de enfermedades (metabólicas, neurológicas, inmunológicas…). El tratamiento de la epilepsia suele ser farmacológico: existen decenas de fármacos que pueden utilizarse en esta enfermedad y su elección depende tanto de las características del paciente como del tipo exacto de epilepsia concreta. Una característica común a estos medicamentos es que, de forma general, tienen una elevada incidencia de efectos adversos significativos. En algunas ocasiones es necesario recurrir a la cirugía.

La cuestión se complica aún más cuando entramos en el campo de las epilepsias infantiles. Establecer un diagnóstico, encontrar las causas, dar con un tratamiento adecuado y predecir su evolución es todavía aún mucho más complejo que en los adultos. En las películas y las series de televisión vemos cómo los médicos hacen diagnósticos brillantes utilizando sofisticadas técnicas y su habilidad detectivesca e intuición. En el mundo real y en el tema que nos ocupa, la incertidumbre y la falta de métodos diagnósticos específicos son un problema frecuente. En muchas ocasiones es la propia evolución de la enfermedad la que va dando el diagnóstico, con la lógica desesperación de muchos padres que asisten impotentes a una situación angustiosa.

En la primera infancia, la causa más frecuente de convulsiones es la fiebre. Esta es una situación frecuente y no se relaciona con el desarrollo de ningún tipo de epilepsia en el futuro. Muchas epilepsias infantiles son benignas, se controlan de forma autolimitada con la edad y no dejan ningún tipo de secuelas. Como anécdota, podemos destacar el caso de 685 niños que fueron ingresados en Japón el 16 de Diciembre de 1997 con síntomas de epilepsia. La causa de esta pequeña epidemia estuvo en la emisión de un episodio de la serie de dibujos animados Pokemon, en la que se producía un rápido cambio de colores entre el rojo y el verde. Algunas epilepsias son fotosensibles, y de hecho esta combinación está prohibida en flashes de luces de discotecas. Pero en otros casos se ocultan enfermedades neurodegenerativas, síndromes metabólicos, alteraciones genéticas, malformaciones cerebrales y otros problemas que dan a la enfermedad un pronóstico muy malo. Como hemos visto, la eficacia de los fármacos es limitada. Se estima que de cada 5 pacientes en tratamiento farmacológico, 3 logran un control total de los síntomas, 1 experimenta alguna mejoría y 1 no consigue ningún efecto beneficioso. Los efectos secundarios son frecuentes y en ocasiones tanto o más molestos que la propia enfermedad.

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Por eso cualquier avance en este campo debe ser bienvenido. Las propiedades anticonvulsivantes de algunos cannabinoides se llevan estudiando desde hace al menos 15 años. Los primeros datos vienen de pacientes epilépticos, en su inmensa mayoría adultos, que utilizan además marihuana o hachís. En éstos se ha observado que, en algunos casos el uso de cannabis disminuye la frecuencia de las convulsiones. Pero esto no es así en todos los pacientes, y en otros casos los síntomas empeoran al fumar. La clave de esta paradoja puede encontrarse en los experimentos de investigación básica (cultivos celulares y estudios en animales). Los resultados con tetrahidrocannabinol (THC) no son concluyentes, y dependiendo de la dosis, la frecuencia y el tipo de animal o célula estudiado, la actividad eléctrica que genera la epilepsia se incrementa o disminuye. Es decir, es probable que el THC tenga un efecto anticonvulsivante, neutro o facilitador de las convulsiones dependiendo de muchos factores (dosis, características personales, frecuencia, potencia…) y no es un buen candidato como fármaco.

Pero los resultados con otro cannabinoide, el CBD, (cannabidiol) sí parecen ser claros. En todos los modelos animales estudiados la administración de CBD tiene un efecto beneficioso sobre las convulsiones (1,2) . El CBD es el cannabinoide más frecuente en las plantas detrás del THC y concentraciones elevadas se correlacionan con menos efectos psicoactivos desagradables al fumar. De hecho se considera que no es psicoactivo, lo que le otorga un perfil muy interesante como fármaco.

También se han publicado recientemente en la literatura científica informes sobre la eficacia del CBD en el manejo sintomático de algunas epilepsias infantiles (3). No se trata de ensayos clínicos, sino de informes sobre padres que han administrado por su cuenta extractos de cannabinoides ricos en CBD a sus hijos, aparentemente con resultados satisfactorios. El informe recoge datos de 18 niños: en 2 casos se consiguió la desaparición total de las convulsiones, en 6 una reducción muy grande, en 8 una reducción moderada y en otros 2 no se observó ningún cambio. No se comunicaron efectos adversos significativos ni toxicidad. Como críticas, hay que señalar que en los datos no hay evaluación médica ni hay control con placebo, las dosis de cannabinoides no son homogéneas como tampoco las características de los pacientes. A pesar de todas estas limitaciones, los datos son suficientemente interesantes y esperanzadores como para plantear investigaciones científicas.

Y este es el estado actual del asunto. Los ensayos clínicos con CBD en el tratamiento de dos de los síndromes de epilepsia infantil más devastadores (Dravet y Lennox-Gastaut) están ya en marcha y sus resultados se esperan para finales de este año. Teniendo en cuenta las limitadas opciones de tratamiento en estas enfermedades, es previsible que si los datos son satisfactorios el fármaco esté disponible en poco tiempo.  Mientras tanto, sería muy deseable el facilitar el acceso y la participación de pacientes afectados de estos síndromes en estos ensayos clínicos, teniendo en cuenta que son enfermedades muy poco frecuentes y el número de casos es muy bajo.

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Pero otro aspecto muy importante del tema es la actitud de muchos padres en este preciso momento, en el que hay datos esperanzadores pero no conclusiones científicas. Las dificultades en el diagnóstico y las limitaciones con los tratamientos convencionales pueden llevar a unos padres lógicamente angustiados a tomar decisiones por su cuenta, como administrar “aceites de cannabis” a sus hijos enfermos. Algunas páginas de Internet ya presentan historias milagrosas y ofrecen aceites de cannabis para tratar la “epilepsia infantil”.

Esta cuestión nos enfrenta a aspectos clínicos y éticos muy complejos. A nivel clínico ya hemos señalado que bajo el nombre de “epilepsia infantil” se engloban decenas de enfermedades con pronósticos y eficacia de tratamientos convencionales muy distintas. Con los pocos datos que tenemos hasta el momento, es posible que en algunas de ellas el CBD llegue a ser el tratamiento de elección, pero en el momento actual este aspecto es desconocido. En este momento, no se sabe si el tratamiento con CBD en humanos produce sólo mejoría en los síntomas o tiene alguna influencia en la evolución de la enfermedad. No se conoce qué grado de eficacia tiene, en comparación con otros fármacos, en los distintos tipos de epilepsia infantil. No se sabe si aparece tolerancia farmacológica y el tiempo que se mantiene el supuesto efecto terapéutico. Tampoco están evaluados los efectos secundarios a corto, medio y largo plazo. No existe experiencia de administración como componente aislado en niños y a dosis suficientes durante tiempo largo. Se conoce que el CBD no es psicoactivo pero sí se sabe que muchos cannabinoides tienen efectos inmunomoduladores y su seguridad no está establecida. Resulta llamativo que en las webs que promociona el uso de CBD como tratamiento de epilepsias infantiles no se haga mención a estos aspectos, que también son importantes y deberían ser tomados en consideración.

Con respecto a los aspectos éticos, el asunto también es complejo. El hecho de que personas adultas elijan libremente utilizar marihuana como automedicación, sobre todo en patologías en las que los cannabinoides pueden estar claramente indicados (como las nauseas producidas por la quimioterapia o la esclerosis múltiple) presenta pocos o ningún conflicto de este tipo. Pero cuando hablamos de niños de corta edad, tratamientos experimentales que no tienen aún eficacia demostrada desde un punto de vista científico, indicaciones no claramente establecidas, aceites artesanales cuya composición no está homologada ni comprobada en laboratorios certificados y padres angustiados que pueden tomar las decisiones sin conocer todos los datos objetivos, el tema puede ser mucho más complejo y peliagudo. No se trata de hacer valoraciones morales, sino de encontrar la mejor forma de no dañar, proteger y si es posible, mejorar, las condiciones de vida de niños afectados por enfermedades de manejo muy complicado. Por el momento, resulta imprescindible facilitar la investigación científica en un campo con posibilidades prometedoras.

Jones et al, 2010 – Cannabidiol displays antiepileptiform and antiseizure propertes in vitro and in vivo. ->  goo.gl/yH9W06

Jones et al, 2012 – Cannabidiol exters anti-convulsant effects in animal models of temporal lobe and partial seizures. -> goo.gl/lhbdjO

Porter and Jacobson, 2013 – Report of a parent survey of cannabidiol-enriched cannabis use in pediatric treatment resistant epilepsy. -> goo.gl/UJwiMQ