Hiperémesis cannábica
El potencial de los cannabinoides para evitar las náuseas y vómitos asociados a algunas enfermedades es conocido desde hace décadas. Pero en los últimos cinco años se ha descrito otro síndrome llamado de “hiperémesis cannábica”, que desarrollaremos en esta entrega sobre actualización en cannabis y ciencia.
Uno de los usos terapéuticos del cannabis más conocido es el alivio de náuseas y vómitos, sobre todo en aquellos que están asociados a algunos tipos de quimioterapia. Una de las estructuras más primitivas y básicas del cerebro, llamada bulbo raquídeo, controla funciones vitales como la respiración, el sueño y el vómito. Debido a complejos mecanismos neurofisiológicos, algunos tipos de quimioterapia hacen que este centro cerebral se hipersensibilice y aparezcan vómitos frecuentes en el paciente. Se trata de una complicación muy temida y relativamente frecuente dentro de la quimioterapia, y en ocasiones es necesario suspenderla debido a este efecto adverso que puede provocar la muerte del paciente por deshidratación.
Existen distintas familias de fármacos que permiten controlar estos síntomas. Las observaciones sobre el uso del cannabis para paliar el efecto secundario de las náuseas y vómitos se acumularon durante los veinte años siguientes, y ya a principios de los años 80 existían comunicaciones científicas en revistas médicas de prestigio internacional como el Journal of the American Medical Association (JAMA). En una revisión de seis estudios bien controlados(1) los autores del artículo señalaban que “los beneficios del THC por vía oral suponen un avance significativo en el tratamiento contra los vómitos inducidos por quimioterapia”.
El problema es que, desde entonces, la investigación científica con los cannabinoides de la planta en este aspecto no ha progresado. Como ya sabrá el lector, en esta sección revisamos las novedades en relación con algunos aspectos del cannabis durante los últimos cinco años. A la hora de revisar el tema de “cannabis y nauseas asociadas a quimioterapia” una de las fuentes más relevantes son las Colaboraciones Cochrane. Se trata de un grupo de investigadores que, aplicando una metodología rigurosa y estricta, revisan de forma periódica las novedades sobre un tema. En la última revisión sobre este tema, publicada en Noviembre de 2015(2) se señala que “las medicinas basadas en el cannabis pueden ser eficaces para tratar las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia. Sin embargo, existen limitaciones metodológicas de los ensayos clínicos y son necesarias nuevas investigaciones que hagan referencia a los nuevos regímenes de quimioterapia y nuevos fármacos para tratar los vómitos”.
Efectivamente, la Revisión Cochrane analiza 23 ensayos clínicos en los que se comparan cannabinoides (procedentes de la planta, extractos o fármacos sintéticos) con distintos fármacos. Pero los estudios se llevaron a cabo entre los años 1975 y 1991, sin que se hayan llevado a cabo desde entonces nuevas investigaciones al respecto. La combinación habitual de desinterés de los laboratorios farmacéuticos en una planta que no pueden patentar, los prejuicios de la comunidad médica y las presiones del lobby antidroga es la responsable de que, a estas alturas del siglo XXI, no se hayan realizado estudios para comparar la eficacia de la marihuana vaporizada con los nuevos fármacos para los vómitos en los nuevos regímenes de quimioterapia. Mientras tanto, muchos pacientes tienen que recurrir al mercado negro (o en el mejor de los casos, a asociaciones cannábicas) cuando otras alternativas farmacológicas han fracasado, son insuficientes o, simplemente, no están disponibles por su elevado precio como así sucede fuera de Europa y Estados Unidos.
Pero en los últimos cinco años se ha producido otra novedad importante que tiene que ver con el cannabis y las náuseas. Se trata de la descripción de un síndrome clínico, una enfermedad relacionada con el cannabis que no se había descrito previamente en la literatura científica mundial. Para ser precisos el primer caso mundial se comunicó en el año 2004 y hasta el año 2010 los casos descritos ascendían a 31(3). Si entre 2004 y 2010 existían 4 publicaciones científicas al respecto, entre 2010 y 2015 se comunicaron 60, dos tercios de ellas en el último año.
El diagnóstico de síndrome de hiperémesis cannábica se basa en una serie de criterios definidos por Sontineni en el año 2009(1). El criterio esencial es el uso de cannabis durante muchos años: si no existe este criterio no puede diagnosticarse en ningún caso. Además deben de cumplirse una serie de criterios mayores: náuseas y vómitos graves de carácter cíclico, uso al menos semanal de marihuana, dolor abdominal, epigástrico o umbilical y alivio de los síntomas con baños o duchas calientes. Hay otros criterios complementarios (que pueden aparecer en algunos pacientes pero no necesariamente en todos): edad menor de 50 años, pérdida de peso de más de 5 kilos, predominio matutino de los síntomas y exploraciones médicas normales.
El criterio mayor “alivio de los síntomas con baño o ducha caliente” es, sin duda, el más peculiar y se considera patognomónico. Patognomónico, en lenguaje médico, quiere decir que si un síntoma está presente asegura de forma certera que el sujeto padece un determinado trastorno, en este caso el síndrome de hiperémesis cannábica. Se han propuesto distintas hipótesis para explicar por qué se produciría el síndrome y por qué se aliviaría con esta pintoresca medida. Se sabe que tanto el centro cerebral del vómito al que nos referimos al principio de este artículo como los nervios que recubren el tubo digestivo son ricos en receptores CB-1. Para la mayoría de las personas el efecto del cannabis sobre el cerebro inhibe los vómitos y no produce manifestaciones clínicas significativas sobre el tubo digestivo. En algunas personas, sin embargo, los efectos serían diferentes y el uso crónico de cannabis estimularía la aparición de vómitos y afectaría a los receptores CB de la pared del sistema digestivo produciendo dolor. Estos receptores también son sensibles a los cambios de temperatura y, por mecanismos también desconocidos, los incrementos de temperatura (en forma de ducha o baños) producirían alivio en el paciente. Se trata sólo de una hipótesis científica que no está demostrada y tampoco aceptada por todos los autores, pero la explicación resulta convincente y lógica con el nivel de conocimiento actual.
Otra de las características del síndrome de hiperémesis cannábica es que la mayoría de las medicaciones utilizadas para tratar las náuseas y los vómitos son ineficaces. Se han empleado algunos tranquilizantes como el lorazepam o el haloperidol en el tratamiento(4) de la enfermedad pero la única medida realmente eficaz es el abandono del consumo de cannabis. Algunos autores consideran que este es un criterio también definitivo y si la cesación en el uso de marihuana o hachís no produce la desaparición completa del problema habría que descartar el diagnóstico y explorar otras posibilidades. También se sabe que las personas que han sufrido este síndrome siguen siendo susceptibles a él meses e incluso años después de haber abandonado completamente el cannabis y que incluso consumos ocasionales hacen que reaparezca el problema en personas susceptibles.
El síndrome de hiperémesis cannábica tiene en la actualidad suficientes datos científicos como para poder ser considerada una entidad real. Sus características clínicas específicas, la justificación y descripción de sus mecanismos y su presencia de forma mantenida en la literatura médica mundial hacen que pueda ser considerado como un auténtico síndrome médico. Pero el hecho de que este efecto adverso únicamente se haya caracterizado después de miles de años de consumo humano de cannabis obliga a ser muy prudentes a la hora de interpretar el fenómeno.
Es posible que el incremento del consumo de cannabis a nivel mundial, sobre todo en los países desarrollados, unido a la existencia de variedades más potentes en ciertos países haya hecho emerger un fenómeno que hasta entonces había pasado desapercibido. Algo similar a lo sucedido con la ketamina. Después de 50 años de uso médico y uso recreativo en la última década se ha descrito una “cistopatía por ketamina” (destrucción de la vejiga urinaria) que aparece en consumidores muy intensivos (en general de varios gramos al día) y que no se había encontrado previamente en la literatura médica.
Es una hipótesis posible pero no hay que descartar otras. A principios de los años 80 se creía que el uso de poppers podía provocar la aparición del Sarcoma de Kaposi, un tumor raro de la piel que aparece en personas inmunodeprimidas. Unos años después se descubrió que la causa del incremento de casos de Sarcoma de Kaposi era debida al Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), frecuente en varones homosexuales en los que el consumo de poppers es más frecuente que en el resto de la población. Pudiera ser que un adulterante del cannabis, determinadas variedades o algún otro factor no conocido tuviera influencia en su aparición.
En cualquier caso no existen dudas de que, al menos hasta el momento, el Síndrome de Hiperémesis por Cannabinoides es una rareza. En Europa se estima que entre 1 % y el 7 % de todos los adultos y entre el 3 % y el 12 % de los jóvenes adultos afirman haber consumido en los últimos 30 días. Las frecuencias de consumo diario oscilan entre el 0.5 y el 2% según los países, lo que supone decenas de millones de personas en todo el mundo. Los casos clínicos confirmados del síndrome se estiman en unos pocos centenares. El número de casos por año es probablemente comparable a la de otros efectos adversos de fármacos graves pero infrecuentes, como las agranulocitosis por metamizol.
Este fármaco, más conocido por el nombre comercial de Nolotil®, puede provocar una destrucción de los glóbulos blancos de la sangre. La incidencia de los casos es de 0.2-2 por millón de dosis, y se estima que en un país con una población como España aparecerían entre 5 y 50 muertes al año por esta causa. A pesar de su extrema gravedad es una reacción infrecuente y no se advierte de ella cada vez que el dentista, el médico o el farmacéutico lo recomiendan para un dolor. De la misma forma, el Síndrome de Hiperémesis Cannábica sería una complicación grave pero extraña que sólo afectaría a unas pocas personas que por motivos genéticos o de otro tipo estarían expuestas a un mayor riesgo.
Sin embargo ya han aparecido artículos en prensa en los que se los expertos de turno advierten de que “el número de casos está aumentando de forma importante y que causa un número elevado de urgencias innecesarias” (5). No hay nada que objetar a la libertad de prensa, las opiniones de los “expertos” y la comunicación de casos por parte de la comunidad científica. Es cierto que las urgencias de los hospitales están muchas veces saturadas, aunque no parece que el síndrome de hiperémesis cannábica sea la causa. Y convendría que se prestara la misma atención mediática y científica al otro aspecto que tiene que ver con cannabis y vómitos: su uso terapéutico como fármaco.
REFERENCIAS
(1) Poster, D. S., Penta, J. S., Bruno, S., & Macdonald, J. S. (). Delta 9-tetrahydrocannabinol in clinical oncology. JAMA, 20, 2047–2051.
(2) Smith, L. A., Azariah, F., Lavender, V. T., Stoner, N. S., & Bettiol, S. (2015). Cannabinoids for nausea and vomiting in adults with cancer receiving chemotherapy. The Cochrane database of systematic reviews, CD009464.
(3) Sullivan, S. (2010). Cannabinoid hyperemesis. Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de gastroenterologie, 5, 284–285.
(4) King, C., & Holmes, A. (2014). Cannabinoid hyperemesis syndrome. CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne, 5, 355.
(5) Rise of the bizarre ‘cannabis vomiting syndrome’: Heavy users suffer from severe nausea and pain that can only be relieved by bathing in hot water several times a day.
URL disponible en: http://goo.gl/1ruYRU.
Fernando Caudevilla (DoctorX)
Médico de Familia y experto universitario en drogodependencias. Compagina su actividad asistencial como Médico de Familia en el Servicio Público de Salud con distintas actividades de investigación, divulgación, formación y atención directa a pacientes en campos como el chemsex, nuevas drogas, criptomercados y cannabis terapéutico, entre otros.
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