Introducción a las terapias con opiáceos
BUPRENORFINA
A día de hoy, la mayor parte de los pacientes dependientes a opiáceos están adscritos a programas de mantenimiento con metadona. Unos pocos con un perfil muy específico y con un pronóstico muy favorable se benefician del tratamiento con naltrexona y, en algunos países –principalmente de la Comunidad Europea– un núcleo duro de usuarios recibe terapia de mantenimiento con heroína. No obstante, hay más alternativas, una de ellas es la buprenorfina.
Historia de la buprenorfina
La buprenorfina es un opioide semisintético que se obtiene industrialmente de los tallos y de las cabezas secas de una variante de Papaver somniferum con alto contenido en tebaína. Esta última sustancia es un alcaloide natural del opio a partir del cual la industria farmacéutica produce diversos medicamentos como la naloxona o la oxicodona.
La buprenorfina, en concreto, fue el resultado de 10 años de investigación por parte de la compañía Reckitt & Colman para encontrar un fármaco que contase con parecidos efectos positivos a la morfina, pero sin sus efectos negativos. Los experimentos comenzaron en el año 1969 y, tras obtener buenos resultados en animales con el producto RX6029, comenzaron los estudios con humanos en 1971. Finalmente, en 1978, el RX6029 recibió el nombre comercial de buprenorfina y fue lanzado al mercado británico como analgésico –vía inyectable– para el dolor severo. Casi un lustro después, en 1982, se presentó su formulación farmacéutica en forma de comprimidos sublinguales.
Actualmente, este fármaco se emplea de forma habitual para tratar el dolor agudo y el dolor crónico. Puede administrarse vía endovenosa, vía sublingual, en parches y en implantes que liberan la sustancia durante seis meses.
A finales de los años 70 algunos investigadores del NIDA reconocieron su potencial para tratar la adicción a opiáceos. Después de casi dos décadas, tras haber creado la División de Desarrollo Farmacológico para estudiar el desarrollo de tratamientos médicos para la adicción, en 1994 el NIDA llegó a un acuerdo con la antigua Reckitt & Colman (hoy Reckitt Benkiser) para comercializarla en el mercado norteamericano y en el año 2002 la FDA (Food and Drug Administration) aprobó los comprimidos de buprenorfina para el tratamiento de la adicción a la heroína y a otros opioides. Inicialmente, los médicos que quisieran prescribirla tenían que asistir a un curso de ocho horas de duración y tenían permiso para recetársela a un máximo de diez pacientes. Más adelante, el margen fue ampliado hasta los cien y, hoy en día –después de que Obama ampliara el rango durante su mandato–, puede ser administrado a 250 pacientes por cada médico que haya recibido el cursillo.
Buprenorfina en España
En la Unión Europea, la buprenorfina fue aprobada a nivel comunitario como terapia para el tratamiento de la adicción a opiáceos en septiembre de 2006. Sin embargo, ya antes varios países la habían incluido oficialmente en su farmacopea (en Francia, por ejemplo, 10 años antes, en 1996).
El caso español es digno de mención. En los 80 se comercializaba como analgésico bajo dos presentaciones distintas: Buprex, de laboratorios Esteve, y Prefin, de los laboratorios Miguel. En la práctica venía a ser el único analgésico opiáceo potente que podía ser dispensado con receta normal. El resto requería de una receta de estupefacientes y sus consecuentes controles y trabas burocráticas. Ello dio lugar a que buena parte del stock nacional de aquellos años se destinara a fines bien distintos al tratamiento del dolor crónico. En 1986, por ejemplo, se vendieron casi 300.000 cajas de Buprex y sólo el 65 % fueron dispensadas con recetas de la Seguridad Social. Hubo médicos que fueron atracados por heroinómanos para robarles cajas de buprenorfina, y se descubrieron varias partidas de este fármaco en el mercado negro. Muchos yonkis, simplemente, lo estaban utilizando como vía rápida y barata para quitarse el mono.
Posteriormente, en 1988, la Comisión Nacional de Farmacovigilancia decidió incluir este medicamento en la lista de aquellos que necesitan receta de psicótropos (más exigente que las recetas normales pero mucho más laxa que la de estupefacientes). El 12 de abril del año 2000, la Agencia Española del medicamento aprobó el uso de buprenorfina sublingual para el tratamiento de la dependencia a opiáceos, pero apenas tuvo repercusión en la práctica. En 2003 volvieron a modificarse las condiciones de dispensación de modo que pasó a poder adquirirse directamente en las farmacias bajo receta médica.
También en el año 2003 se presentaron los resultados del primer estudio español sobre el tratamiento con buprenorfina para la adicción a opiáceos:
“El ensayo consistió en dispensar dosis de 8 a 10 miligramos de buprenorfina (como analgésico se toma en dosis de 0,2 miligramos) a 40 adictos durante seis meses. Siete estaban en pleno consumo de drogas y 33 seguían programas de metadona, aunque sin éxito. Al acabar la prueba el 95 % continuaba el tratamiento; dos lo habían dejado y uno se había desintoxicado. Si al comienzo del estudio un 22 % consumía heroína al final sólo lo hacía el 10 % […] Los pacientes notaron una mejoraría de ánimo, sufrían menos insomnio y estreñimiento y tenían una autoestima más alta, mayor actividad sexual y menores deseos de drogarse. Pero también, hasta que se ajustó la dosis de sustancia adecuada para cada uno, un 12,5 % sufrieron dolores de cabeza; un 50 % ansiedad e insomnio y un 2 % acidez”.
A la luz de tales resultados, el Gobierno Regional de la Comunidad de Madrid dio luz verde para que entre 200 y 300 pacientes adictos a la heroína y para los que no funcionaba el mantenimiento con metadona fueran tratados con buprenorfina. Posteriormente, esta modalidad terapéutica se extendería al resto del estado como tratamiento de segunda opción ante la dependencia opiácea.
Eficacia de la buprenorfina
La metadona es actualmente el tratamiento de elección para la adicción a la heroína. Sin embargo, hay pacientes en los que no resulta efectiva. Algunos la metabolizan tan rápido que apenas les hace efecto, otros la toleran muy mal o sufren marcados efectos secundarios, otros tantos se ven aquejados de interacciones farmacológicas negativas por el uso de otros medicamentos (como, por ejemplo, los retrovirales) o desarrollan anticuerpos frente a la metadona. Para todos ellos, la buprenorfina puede ser su tratamiento de elección e, incluso, también para los que, precisamente, estando en tratamiento con metadona durante largo tiempo, presentan serias dificultades para poner fin a dicha terapia. Asimismo, la buprenorfina puede ser útil en el tratamiento de pacientes con niveles de dependencia leves, que consumen cantidades bajas de heroína, que llevan poco tiempo enganchados… en ellos, el tratamiento libre de drogas suele dar lugar a una elevadísima tasa de recaídas, sin embargo, el mantenimiento con metadona suele dar lugar a una cronificación del problema que no resulta oportuna en términos terapéuticos.
En todos estos casos, y en muchos otros, la buprenorfina puede ser empleada con una contrastada eficacia y seguridad. Actualmente no existen dudas sobre su viabilidad terapéutica en los programas de desintoxicación y mantenimiento. Es cierto, no obstante, que históricamente se ha detectado un frecuente mal uso de este medicamento (habiendo sido empleado, por ejemplo, por parte de los pacientes o por otros usuarios con intenciones recreativas en lugar de terapéuticas y empleando la vía endovenosa). Es por ello que con el tiempo se desarrollaron nuevas presentaciones farmacéuticas que la combinan con naloxona (un antagonista opioide). En España dicha presentación está disponible desde el año 2008 con el nombre comercial de Suboxone.
Efectos adversos de la buprenorfina
La buprenorfina, como cualquier otro fármaco, produce efectos indeseados, en este caso los típicos de los opiáceos: sedación, náuseas, estreñimiento; unidos muchas veces a los síntomas de los cuadros abstinenciales residuales: dolor abdominal, diarrea, ansiedad, sudoración…
La naloxona, por su parte, cuando es empleada vía oral o sublingual produce unos efectos secundarios inapreciables, pues apenas es absorbida por esta vía como para producirlos. Sin embargo, administrada por vía intravenosa provoca inmediatos efectos antagonistas y, en consecuencia, un brusco síndrome de abstinencia en los pacientes dependientes a cualquier tipo de derivado del opio.
A su vez, el Suboxone está contraindicado en personas con insuficiencia respiratoria grave, con insuficiencia hepática grave y en pacientes con intoxicación etílica o delirium tremens.
Interacciones farmacológicas
A tener en cuenta, por último, son las posibles interacciones con otros medicamentos y especialmente con otras drogas. Al respecto, la Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona publicada por SOCIDROGALCOHOL señala lo siguiente:
Alcohol: “Pacientes en tratamiento con buprenorfina y que ocasionalmente ingieren una cantidad excesiva de alcohol. Las consecuencias clínicas de esta interacción no deberían ser muy importantes, aunque habría que tener al paciente en observación ya que podría producirse una importante depresión respiratoria. Este cuadro se agrava si el paciente padece apnea del sueño o sufre una infección respiratoria con aumento de las secreciones respiratorias (bronquitis, neumonía, etc.). En estos pacientes con intoxicación aguda por alcohol no es raro que se produzcan caídas, con traumatismo craneoencefálico, cursado con hipertensión intracraneal, por lo que habría que monitorizar rápidamente su función respiratoria […] En pacientes con alcoholismo crónico debería valorarse seriamente el uso de tratamientos con opiáceos (tanto agonistas como agonistas parciales), principalmente por el gran riesgo de producir incremento de la depresión del sistema nervioso central (SNC), pudiendo tener repercusión grave sobre la función respiratoria”.
Cannabis: “Además de otros efectos psicotrópicos, el cannabis en cualquiera de sus presentaciones es una sustancia con algunos efectos depresores sobre el SNC. El uso concomitante de cannabis con bruprenorfina/naloxona, podría incrementar el efecto depresor con posibilidad de que apareciera hipotensión de origen central, somnolencia, etc. Los cannabinoides no afectan al centro respiratorio, por lo que no es previsible una potenciación del efecto depresor respiratorio de los opiáceos. Los efectos depresores del SNC también son potencialmente producidos por los llamados cannabinoides terapéuticos, entre los que destaca el dronabinol (Marinol) y la nabilona, usados para tratar las náuseas y vómitos causados por la quimioterapia, o como estimulante del apetito en personas con síndrome de inmunodeficiencia adquirida”.
GHB: “Es una sustancia depresora del SNC que al ser consumida por personas en tratamiento con agonistas opioides como buprenorfina, también sería potencialmente capaz de producir una depresión respiratoria”.
Cocaína y anfetaminas: “No hay estudios que describan una interacción entre estos grupos de sustancias (estimulantes del SNC) con los agonistas opioides parciales. La buprenorfina podría tener utilidad en el tratamiento de la dependencia a cocaína aunque este aspecto está sometido a evaluación en la actualidad”.
Referencias
AGUIRRE, B. Madrid dispensará buprenorfina a los adictos que toleran mal la metadona. El País, 11/04/2003.
PEREZ, M. Buprex, un opiáceo de fácil receta. El País, 15/02/1989.
BOBES, J. et al. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Socidrogalcohol. 2010. 174 p.
Preguntas Frecuentes
P: ¿Qué es la buprenorfina?
R: La buprenorfina es un opioide semisintético utilizado principalmente para tratar el dolor agudo y crónico, así como para el tratamiento de la dependencia a opiáceos.
P: ¿Cómo se administra la buprenorfina?
R: La buprenorfina puede administrarse de forma endovenosa, sublingual, en parches o mediante implantes que liberan la sustancia durante seis meses.
P: ¿Cuándo fue aprobada la buprenorfina para el tratamiento de la adicción a opiáceos en la Unión Europea?
R: La buprenorfina fue aprobada a nivel comunitario como terapia para el tratamiento de la adicción a opiáceos en septiembre de 2006.
Acerca del autor
Eduardo Hidalgo
Yonki politoxicómano. Renunció forzosamente a la ominitoxicomanía a la tierna edad de 18 años, tras sufrir una psicosis cannábica. Psicólogo, Master en Drogodependencias, Coordinador durante 10 años de Energy Control en Madrid. Es autor de varios libros y de otras tantas desgracias que mejor ni contar.
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