Existen algunas enfermedades en las que se han producido cambios significativos en los últimos años en relación con el cannabis terapéutico.
En este número nos ocuparemos de los estudios y ensayos clínicos más recientes que tienen que ver con el uso terapéutico de marihuana en la enfermedad de Crohn, una grave patología digestiva de origen autoinmune.
El hecho de que el cannabis sea una droga ilegal dificulta enormemente la realización de estudios y ensayos clínicos. De hecho el proceso habitual en relación con las aplicaciones terapéuticas de la marihuana es que su uso sea conocido por pacientes y transmitido de boca a oreja antes de que se realicen ensayos clínicos. La automedicación con cannabis en el tratamiento de síntomas asociados al VIH, al dolor neuropático o a las náuseas por quimioterapia es anterior al reconocimiento de su valor terapéutico por parte de la comunidad científica. Muchos pacientes han experimentado en su cuerpo la mejoría de sus síntomas producida por el uso de cannabinoides antes de que fuera reconocido por la ciencia, ya que en este campo las investigaciones son lentas debido a las trabas administrativas y burocráticas derivadas de su situación legal. Al contrario de lo que sucede con otros fármacos, la experiencia de los pacientes es la que lleva a la realización de ensayos clínicos con cannabis.
Esto es precisamente lo que está sucediendo en relación con el cannabis terapéutico y la enfermedad de Crohn. Desde mediados de los noventa existen comunicaciones anecdóticas que sugieren que la marihuana puede ser eficaz en el control eficaz de los síntomas de esta enfermedad. Pero antes de entrar en la materia, recordaremos en qué consiste esta patología: una enfermedad autoinmune de tipo digestivo.
La idea más extendida sobre el sistema inmunológico es la de un conjunto de órganos y células que se encargan de defender al organismo de las agresiones de agentes patógenos externos como bacterias, virus, hongos o protozoos. El concepto es acertado pero incompleto, ya que el sistema inmunológico tiene muchas funciones más. De una forma más general, podríamos considerar que la función más importante del sistema inmunológico es reconocer las partes que componen el organismo como “propias” frente a otras “extrañas”.
Cuando el sistema inmunológico funciona de forma normal, reconoce como extraños los microorganismos patógenos que citábamos antes y los elimina. Pero a veces el sistema inmune falla, dando lugar a distintos tipos de enfermedades. Si no es capaz de reconocer a los virus y bacterias de forma adecuada, hablamos de inmunodeficiencias (la más conocida es el SIDA, aunque existen muchas otras de origen genético). En otras ocasiones, el sistema inmune se activa ante estímulos que no debería reconocer como agresiones (pelo de animal, pólenes, determinados alimentos…), en este caso hablamos de alergias y otros fenómenos de hipersensibilidad.
Pero una de las situaciones más complicadas y perjudiciales sucede cuando el sistema inmune reconoce como ajenas estructuras que son propias del organismo y, consecuentemente, las ataca. Este es el grupo de las enfermedades autoinmunes, que son unas de las más complejas de tratar en medicina actualmente. Prácticamente cualquier tejido del organismo puede verse afectado: el sistema nervioso (esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes), el aparato locomotor (artritis reumatoide), células del páncreas (diabetes tipo I), tiroides (enfermedad de Graves), etc.
En la enfermedad de Crohn las células del intestino son el objeto del ataque del sistema inmunológico. Diarrea, sangre en las heces, dolor abdominal, fístulas, abscesos y úlceras son síntomas frecuentes en esta enfermedad. Muchos pacientes tienen también síntomas en otras partes del cuerpo como los ojos y las articulaciones. La enfermedad de Crohn es parecida a otras patologías como la colitis ulcerosa y se encuentra dentro del espectro de lo que se conoce como “enfermedad inflamatoria intestinal”. No está claro si la autoinmunidad es la única causa de la enfermedad de Crohn pero sí parece desempeñar un papel muy importante. Y algunas enfermedades autoinmunes parecen especialmente sensibles al tratamiento con cannabinoides. Como decíamos al principio es una línea de investigación muy reciente ya que tanto el conocimiento de las enfermedades autoinmunes como el del sistema endocannabinoide se ha incrementado durante las dos últimas décadas.
En concreto se ha descubierto que todos los componentes del sistema de los endocannabinoides están presentes en el aparato digestivo. En el intestino (que es el órgano donde se producen los síntomas más importantes de esta enfermedad) se expresan tanto los receptores CB1 y CB2 como los ligandos endógenos anandamida y 2- araquidonilglicerol. Y, aún más, la forma en la que aparecen estos elementos en las personas sanas es muy distinta a su expresión en personas que sufren enfermedad de Crohn. Las células que se encuentran en la superficie de la mucosa intestinal son ricas en receptores CB1 y CB2, y éstos últimos parecen ser especialmente importantes en el control de los síntomas de la enfermedad. Por otra parte los efectos de los cannabinoides sobre el cerebro (percepción del dolor y sensaciones desagradables) también pueden tener un efecto terapéutico en este sentido.
Desde mediados de la década de los noventa del siglo pasado existen comunicaciones científicas de enfermos de Crohn que utilizan cannabis y que refieren mejoría importante de los síntomas. En general se trata de personas que son usuarios habituales de cannabis y que, a través de la autoexperimentación, descubren que los síntomas de la enfermedad mejoran. Con el conocimiento que tenemos actualmente sobre los mecanismos de la enfermedad y el sistema de los endocannabinoides, es razonable suponer que esta mejoría no es casual, sino fruto del efecto específico de los cannabinoides sobre el organismo, y merece ser estudiada con detalle.
En los dos últimos años se han publicado varios estudios científicos muy interesantes sobre los efectos del cannabis en la enfermedad de Crohn. En 2013 se presentaron los resultados de investigación de un ensayo clínico1 sobre 21 pacientes enfermos con mala respuesta al tratamiento convencional (esteroides e inmunomoduladores). A los pacientes se les suministró cigarrillos de marihuana con un contenido de 115 mg de THC, dos veces al día, o cigarrillos que contenían flores de marihuana a los que se les había extraído los cannabinoides a través de métodos químicos. El experimento duró ocho semanas. La mitad de los pacientes que recibieron marihuana fumada tuvieron una respuesta completa al tratamiento y más del 90% experimentaron algún tipo de mejoría. Los efectos adversos fueron escasos y aceptables.
Veinte pacientes y ocho semanas de tratamiento son datos muy escasos para considerar al cannabis como un tratamiento eficaz y seguro a largo plazo en la enfermedad de Crohn. Pero los resultados son indudablemente muy positivos y ratifican las observaciones que se llevan realizando durante décadas. El diseño del estudio (un ensayo clínico en el que se administra cannabis fumado y se compara con placebo) permite asegurar que los resultados son científicamente aceptables y abren la puerta a realizar estudios con más pacientes y durante más tiempo para poder determinar en qué medida el cannabis puede ser un tratamiento eficaz.
Otro estudio interesante es el publicado en el año 20142, que consistió en una encuesta a enfermos de Crohn, en la que se preguntó sobre uso de cannabis a 313 pacientes valorados en el Servicio de Gastroenterología de la Universidad de Calgary. El 18% de los encuestados manifestaba haber utilizado cannabis para aliviar los síntomas de la enfermedad durante el último año. Los pacientes manifestaban alivio significativo del dolor abdominal (83.9%), calambres abdominales (76.8%), dolor en articulaciones (48.2%) y diarrea (28,6%). Pero al analizar los datos, los autores encontraron un dato negativo: las intervenciones quirúrgicas eran cinco veces más frecuentes en el grupo de los enfermos consumidores de cannabis que en los no enfermos.
¿Quiere eso decir que los enfermos de Crohn que fuman cannabis tienen un mayor riesgo de cirugía a pesar de los efectos positivos? No necesariamente. El que dos hechos (en este caso “uso de cannabis” e “intervenciones quirúrgicas” estén asociados no implica de forma obligatoria que el uno sea la causa del otro. Por ejemplo, es posible que los enfermos más graves utilicen cannabis con más frecuencia o existan otro tipo de factores que actúen como factores de confusión. Pero los datos son los que hay y a la hora de elaborar los ensayos clínicos convendrá tener en cuenta estos hallazgos y observar si se confirman o no.
Uno de los elementos importantes a tener en cuenta a la hora de evaluar el papel de los cannabinoides en la enfermedad de Crohn es el de la vía de administración. Existen suficientes evidencias de que el tabaco es uno de los peores enemigos de los enfermos de Crohn. Las personas que padecen esta enfermedad y que además usan tabaco son mucho más susceptibles a las infecciones, tienen más complicaciones y peor pronóstico. Y no se sabe con seguridad si se trata de un efecto específico de la nicotina o de los elementos del tabaco o si este hecho es extrapolable a cualquier otra sustancia por vía fumada. En este sentido el hallazgo del estudio que acabamos de comentar podría ser significativo y es posible que la vía de administración fumada esté particularmente contraindicada en los enfermos de Crohn. Al menos en teoría, las vías vaporizada, oral o sublingual podrían ser eficaces pero son los ensayos clínicos los que tienen que dar una respuesta definitiva a esta cuestión.
Por otra parte, tampoco está claro en el momento actual cuál es el cannabinoide o la combinación de cannabinoides de mayor eficacia y responsables del efecto terapéutico. Los datos apuntan al THC, pero en los estudios realizados hasta el momento no se ha podido medir si el efecto del CBD u otros cannabinoides son significativos o incluso superiores a éste. El cannabigerol (CBG) y el tetrahidrocannabivarin (THCV) han demostrado tener propiedades antiinflamatorias en animales. En definitiva, en necesario llevar a cabo estudios con un mayor número de pacientes, distintas vías de administración y preparados con diferentes proporciones de cannabinoides para poder determinar con exactitud el papel del cannabis en esta enfermedad.
Referencias
- Naftali T, Bar-Lev Schleider L, Dotan I, Lansky EP, Sklerovsky Benjaminov F, Konikoff FM.. (2013). Cannabis induces a clinical response in patients with Crohn’s disease: a prospective placebo-controlled study. Clin Gastroenterol Hepatol. , 11, 1276-1280. 2015, Mayo 8, De www.pubmed.com Base de datos.
- Storr M, Devlin S, Kaplan GG, Panaccione R, Andrews CN.(2014) Cannabis use provides symptom relief in patients with inflammatory bowel disease but is associated with worse disease prognosis in patients with Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2015, Mayo 8, De www.pubmed.com Base de datos
Fernando Caudevilla (DoctorX)
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